关键词

颈动脉狭窄、经颈动脉血运重建、解剖学特征

Renjie Yang, Qing Zhao, Wenlong Xu, Tao Wang, Liqun Jiao, Yan Ma; Anatomic Characteristics and Eligibility for Carotid Revascularisation in a Chinese Population with Atherosclerotic Carotid Artery Stenosis.European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2024 Apr;67(4):689-690 doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.008

一分钟秒懂文章

本研究是目前样本量最大的中国人群颈动脉狭窄的解剖学研究。结果表明：中国颈动脉狭窄患者具有更复杂的主动脉弓型和头颈部解剖特征。对于血运重建手术的适应症，TCAR可能比TF-CAS更安全，可能是处理中国人群解剖学高危的颈动脉狭窄患者的潜在手段。

论文摘要

背景

颈动脉内膜切除术(CEA是公认的颈动脉狭窄的一线血运重建治疗方式，但在中国并未得到足够广泛的应用推广，与西方国家存在明显差异。目前，针对中国人群颈动脉狭窄的解剖学特征及其对血运重建手术适应症的影响，尚无大样本量研究。本研究基于目前最大的中国人群回顾性队列，详细描述了中国人群颈动脉狭窄的解剖学特征及其对三种血运重建适应症的影响，包括CEA、经股动脉支架置入术(TF-CAS)和经颈动脉血运重建术(TCAR)。

方法

本研究连续纳入了宣武医院脑血运重建中心2019年12月1日至2021年11月26日期间接受血运重建治疗的500例患者（1000条颈动脉）。患者双侧颈动脉中符合以下条件中任何一条则被排除：1）在颈部血运重建术6个月内没有进行CTA检查；2）影像资料无法获取；3）影像资料质量较差无法进行精确测量；4）闭塞的颈内动脉（ICA）或颈总动脉（CCA）；5）由于狭窄远端负性重构无法测量真实血管直径的；6）行CTA检查时侧倾5度以上、旋转10度以上、屈伸15度以上，对测量结果造成影响的。如果在研究期间，同一患者有不止一次颈动脉血运重建的，只纳入第一次。获取影像学资料的同时从电子病历系统获取患者的临床资料，包括人口统计学特征、发病情况、合并症情况、颈部血运重建手术类型、手术侧别和围手术期并发症等。合并疾病的诊断标准均遵循相应疾病临床诊疗指南。

三种血运重建术式的解剖学合格标准定义如下

CEA：

1）颈动脉分叉低于C3椎体；

2）无串联的颈总动脉中-重度狭窄；

3）无串联的大脑中动脉中-重度狭窄。

TF-CAS：

1）病变处颈内动脉直径在4-9mm之间；

2）无III型主动脉弓或主动脉弓变异；

3）无重度主动脉弓钙化；

4）无颈总动脉起始部中-重度病变；

5）颅底处颈内动脉直径在2.5-7mm之间；

6）无串联的大脑中动脉中-重度狭窄。

TCAR：

1）病变处颈内动脉直径在4-9mm之间；

2）锁骨上颈总动脉长度大于5cm；

3）颈总动脉直径大于6mm；

4）无串联的大脑中动脉中-重度狭窄。

结果

排除75例(15.0%)颈动脉闭塞或CTA图像质量差的患者的105条(10.5%)颈动脉后，最终纳入470例(94.0%)患者的895条(89.5%)颈动脉。

在纳入的所有颈动脉中260例（29.1%）患者为III型主动脉弓，106 (11.8%)例患者存在主动脉弓变异，131（14.6%）的患者合并有重度的主动脉弓钙化。286（32.0%）的患者合并有CCA开口处的病变。与美国和欧洲报道的研究相比，中国人群具有有更复杂的主动脉弓情况（表1）。

表1：主动脉弓与弓上血管解剖特征

（蓝色为本研究，橙色为欧美报道）

本研究中，颈动脉分叉最常位于C3-C4椎间盘水平。将本研究与基于日本人、高加索人和泰国人的不同研究相比，中国人和日本人的颈动脉分叉位置显著高于欧洲人和南亚人群（图1）。

图1：中国人、高加索人、日本人、泰国人的

颈动脉分叉高度分布

迂曲指数（TI）可以客观定量地描述从颈动脉从主动脉弓发出之后的迂曲程度，严重的CCA迂曲（>150°）是TF-CAS手术并发症的预测因素之一。本研究中测得的近端和远端TI均大于西方人群的类似研究（近端TI：116.7±60.4° vs 111.9±96.77°；远端TI：150.3±70.2°vs 123.4°±117.47°）。

基于上述测量的头颈部解剖特征，本研究评估了中国颈动脉狭窄人群中符合三种血运重建术式解剖学适应症的比例。总体而言，705例(78.8%)纳入的颈动脉符合CEA的解剖标准，323例(36.1%)动脉符合TF-CAS的解剖标准，610例(68.2%)符合TCAR的解剖标准(表2)。此外，在190例CEA高危动脉中，34例(17.9%)和68例(35.9%)分别被认为是TF-CAS和TCAR的低危动脉。在被认为是TFCAS高危的572例动脉中，416例(72.7%)和347例(60.7%)分别符合CEA和TCAR的解剖学标准。共有285例动脉被认为是TCAR的高危血管，其中163例(57.0%)和60例(21.1%)符合CEA和TF-CAS的解剖标准。总体而言，114条(12.7%)颈动脉被认为是任何颈动脉血管重建术的高风险。

表2：患者解剖特征概述及血运重建手术适应症比例

结论

综上所述，本研究中中国人群相较于欧美人群的解剖存在差异。中国人群有更复杂的主动脉弓，更严重的主动脉弓和CCA开口处病变，更高的颈动脉分叉和更加迂曲的ICA和CCA。这些不利因素都会使得现行血运重建更困难，导致更高的并发症发生率。中国人群需要更加适合中国人群的颈部血运重建术式，TCAR可能是潜在的更好选择。

专家点评

开展此项研究的原因最开始来源于两个很有意思的现象：1. CEA作为颈动脉血运重建手术的金标准，在中国的应用却远低于CAS，为什么？2. 既往普遍认为，颈动脉分叉位置平均是在C4水平，但是临床上，分叉在C4及以下水平的患者却是少数。大多数颈动脉分叉位置似乎高于C4，这也直接增加了CEA手术难度，尤其是斑块向上延续更长的病变。进而也造成了CEA的推广受限？

当我们想进一步对这些现象进行求证时，我们惊讶地发现：基于中国人群的颈动脉解剖特征的研究几乎没有！比较有借鉴价值的是一项日本人的研究，其中部分解剖学特征（比如颈动脉分叉位置）与西方人群研究存在差异。这可能是亚洲人群区别于西方人群的特征？如果存在差异，对血运重建手术会产生什么影响？

基于此，我们开展了目前国内样本量最大的颈动脉解剖特征的研究，结果也确实证实了中国人群颈动脉解剖的独有特征，比如颈动脉分叉位置确实高于西方人群。基于本数据库，我们将继续开展系列研究，探索中国人群的颈动脉狭窄诊疗特色。

共同第一作者

杨仁杰

首都医科大学宣武医院

神经外科 博士在读

获评北京市优秀毕业生，博士研究生国家奖学金，国家励志奖学金等多项荣誉；以第一作者或共同一作在Ageing Research Reviews，European Journal of Vascular & Endovascular Surgery，American Journal of Ophthalmology，Investigative Ophthalmology & Visual Science等杂志发表SCI论文16篇，累计IF=84，单篇最高IF=13.1

共同第一作者

赵清

北京协和医学院临床医学

八年制2016级博士生

获评北京市优秀毕业生，博士研究生国家奖学金，国家励志奖学金等多项荣誉；以第一作者或共同一作在Ageing Research Reviews，European Journal of Vascular & Endovascular Surgery，American Journal of Ophthalmology，Investigative Ophthalmology & Visual Science等杂志发表SCI论文16篇，累计IF=84，单篇最高IF=13.1

通讯作者

焦力群

首都医科大学宣武医院副院长

主任医师，教授，博士生导师

首都医科大学宣武医院副院长，介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，国家区域医疗中心、宣武医院济南医院院长。兼任《中国脑血管病杂志》主编；中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；北京介入医学会副会长等职务。毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。从事缺血性脑血管病的外科和介入治疗，在国际上率先开展了复合手术治疗颈动脉闭塞、椎动脉闭塞，以及药物球囊治疗椎动脉狭窄等创新手术，并带领宣武医院脑血运重建中心在此领域深入研究，同时，长期重视教育培训，为中国培养了大批高水平的医生。

通讯作者

马妍

首都医科大学宣武医院

主任医师，副教授，硕士生导师

主任医师，副教授，硕士生导师，Yasargil显微外科训练中心主任。毕业于中国协和医科大学，在苏长保教授指导下获得神经外科博士学位。主要从事缺血性脑血管病的诊断与治疗工作，尤其在脑动脉血管狭窄、闭塞性病变的搭桥手术和复合手术方面具有非常丰富的经验。作为主要研究者主持国家十二五科技支撑计划和北京市科委等课题，参与“十三五”科技部重点研发计划，第一作者或通讯作者发表SCI论文十余篇，主编著作1部，主译2部，国家专利4项。

点评专家

王韬

首都医科大学宣武医院神经外科

中国国际神经科学研究所

国家神经疾病医学中心

医学博士，副研究员，博士生导师，主治医师，2017年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制，北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review, Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文40余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等8项课题，参与“十三五”国家重点研发计划、北京市科委、扬帆计划等课题。《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员。中国志愿医生。