宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难病例  侧卧位大型听神经瘤切除术（面听功能均保留）

术者：宋刚，梁建涛，刘泽

病史资料

女性，39岁

主诉：左侧听力下降4个月

既往体健

查体：神清语利，双瞳等大，光反应灵敏，面容对称，左侧听力轻度下降，面神经功能正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，闭目难立征（-）

术前检查

听力检查

颅底CT骨窗位

CT骨窗位显示左侧内听道略扩大，同时了解乙状窦、乳突导静脉位置及岩骨气化情况，另外该患者存在高位颈静脉球（红箭头）

头颅MRI

头颅MRI显示左侧桥小脑角区（CPA）占位，T1WI低信号，T2WI高信号伴有混杂信号，增强T1WI显示肿瘤强化较均质，并伴有血管流空影，说明血供丰富。肿瘤最大径3.2cm，脑干及四脑室受压移位。

诊断

左侧听神经瘤（汉诺威分级T4b Koos 4级）

术前讨论

肿瘤长径大于3cm，为大型听神经瘤。脑干、四脑室受压移位变形，肿瘤分级Samii T4b级，Koos 4级。肿瘤向内侧嵌入桥臂，脑干受压移位。肿瘤全切+面听神经功能保留的难度较大。

面神经功能：患者术前面神经功能正常，House-Brackmann 1级，患者年轻女性，术中保护面神经功能为第一要务。

治疗策略

显微镜乙状窦后入路听神经瘤切除术

术中监测：体感诱发电位SEP；运动诱发电位MEP；面神经肌电刺激；蜗神经动作电位CNAP；脑干听觉诱发电位 BAEP

手术体位：侧俯卧位

手术过程

连接SEP、MEP及面神经、蜗神经、三叉神经、副神经等电生理监测装置，摆放右侧俯卧位，头架固定。左侧枕下乙状窦后骨瓣开颅，骨窗大小4cmX3.5cm，剪开硬脑膜，释放脑脊液，确认电生理监测灵敏度基线，以1mA刺激肿瘤周壁以定位面神经。肿瘤囊内减压以获得较大手术空间；磨钻磨除内听道后壁，在磨除内听道后壁时小心保护好高位颈静脉球表面的骨膜层，防止骨膜破裂出血，暴露、切除内听道内肿瘤；保留、保护肿瘤表面的所有膜性结构，这是保护神经结构和功能的基础。术中发现面神经位于肿瘤的前方，蜗神经位于肿瘤前下方，持续冲洗的条件下，使用显微技术沿蛛网膜和神经鞘膜剥离肿瘤，由内向外逐步切除肿瘤，术中肿瘤全切，面神经和蜗神经保留完整，术毕以0.1mA电流刺激面神经REZ区，呈活跃反应，CNAP仍存在。使用肌肉粒及医用胶修补内听道后壁，防止脑脊液鼻漏。缝合硬膜，还纳、固定骨瓣，缝合伤口。

病理诊断

（左侧听神经肿瘤）神经鞘瘤

术后复查

核磁

显示肿瘤全切，小脑无明显牵拉损伤

术前

术后

查体

术后面神经功能正常，H-B1级

术前术后听力检查对比

（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）

术者说

对于大型听神经瘤来说，手术是最佳的治疗方式，手术原则是保留面神经、蜗神经功能的基础上全切肿瘤，对于面神经功能保留来说，技术已经相对成熟，国外文献数据报道，大型听神经瘤的面神经功能保留率在60%-80%左右，本中心可达80%以上；而听力保留率却不尽人意，不到10%，因此对于大型听神经瘤来说保留面神经、蜗神经功能是非常困难的。本中心术中通过面神经肌电刺激、蜗神经动作电位及听觉脑干诱发电位监测面神经及蜗神经功能，手术切除肿瘤前先对肿瘤背侧及上下极进行270°探查，寻找面神经、蜗神经位置及走形，在本例患者中发现蜗神经在肿瘤前下方走形，但肿瘤背侧及上下极并没有发现面神经踪迹。首先开始在没有面神经、蜗神经的部位切除肿瘤，尽量减容肿瘤，以确保后期分离神经和肿瘤时有足够的操作空间。少部分肿瘤突入内听道，需要使用金刚砂磨钻磨除内听道后壁，内听道周围骨质要磨除充分，可行180°骨质磨除，这样可以很容易找到内听道内肿瘤表面的膜性结构并与肿瘤分离。在肿瘤减容临近面神经、蜗神经走形部位时，需要进行膜下分离肿瘤，以减少对神经的损伤。

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

宋刚

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

副主任医师

医学博士

主要擅长面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。参编著作2本，发表国内核心期刊和SCI共30余篇。

擅长：面肌痉挛、三叉神经痛、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、脑膜瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。

【出诊时间】周四下午（专家门诊）。

梁建涛

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

神经外科副主任

主任医师

医学博士

先后毕业于山西医科大学、首都医科大学。曾到奥地利、德国、日本访问学习。师从世界神经外科大师Samii.M教授学习颅底显微外科技术，现在能熟练应用半坐位和侧卧位完成听神经瘤手术。北京市医学会神经外科分会颅底专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员。主持北京市首都特色课题、北京市扬帆计划等课题。2018年北京神经外科学术年会“青年医生手术视频大赛”二等奖，2019年CHINA-INI第2届手术视频大赛一等奖。

擅长：听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑膜瘤、脑干海绵状血管瘤、三叉神经痛、面肌痉挛及面瘫等疾病的显微外科治疗。

【出诊时间】周一上午（专家门诊）、周三上午（特需门诊）。

刘泽

大同市第五人民医院神经外科

主治医师

医学硕士

2020年至今在首都医科大学宣武医院神经外科参加专科医师培训。